+++VMol Atletiekclub+++

Inschrijving Molse Centrumloop 2010

Gelieve de velden aangeduid met * in te vullen om een geldige inschrijving te bekomen.

Naam:	*	Voornaam:	*
Straat:	*	Nr.:	*	Bus:
Postcode:	*	Plaats:	*
Geb. jaar:	*	Geslacht:	*
VAL nr.:		Club:
Telefoon:		Email:	*


Wedstrijd:	Molse Centrumloop 10km	(heren)
	Molse Centrumloop 5km	(dames)

Recreatieloop:	5km
	10km


Prijs:	VAL-leden (€4.00):	(Vergeet NIET Uw VAL nr. op te geven)
	Niet-VAL leden (€ 5.00):
	VMOL leden (€ 3.00):


De inschrijving is pas geldig van zodra we uw betaling op onze rekening (FORTIS rekeningnr.: 035-3078476-28) hebben ontvangen. Gelieve op de overschrijving te vermelden: Naam & Voornaam & CtrmLp2010 & Afstand

I N S C H R I J V E N C E N T R U M L O O P