+++VMol Atletiekclub+++

Inschrijving CCM 2012

Gelieve de velden aangeduid met * in te vullen om een geldige inschrijving te bekomen.

Naam:

Voornaam:

Straat:

Nr.:

Bus:

Postcode:

Plaats:

Geb. jaar:

Geslacht:

Club (indien van toepassing):

Telefoon:

Email:

Schrijft in voor:

CCM (42.195k)

Halve CCM

Aflossing CCM (4 lopers)

10k CCM

Kinderjogging CCM (1k)

Voorinschrijvingsprijzen:	Wedstrijd	Niet aangesloten	Clubleden (Vabco, SLG, ZoMoLoMo)
	CCM:	€ 25	€ 20
	Halve CCM:	€ 10	€ 8
	Aflossing CCM:	€ 40	€ 32
	10k CCM:	€ 10	€ 8
	Kinderjogging CCM:	€ 0	€ 0

Prijs:

€

De inschrijving is pas geldig van zodra we uw betaling op onze rekening
(979-9559868-38) hebben ontvangen. Gelieve op de overschrijving te vermelden:
Naam & CCM & Wedstrijd (afstand)

I N S C H R I J V E N C C M